Заявка на участие
Трофи спринт 27-28 апреля 2013.г.
Класс
Стандарт Туризм Спорт ATV
Пенализация по тех. комиссии
(номер пункта по таблице пенализации)
Отметка о прох. тех. комиссии
(таблица заполняется в день соревнования на Технической инспекции)
Город: Клуб:
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО
Марка, гос. номер ТС:
Владелец ТС:
Талон технического осмотра ТС:
ВОДИТЕЛЬ
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Водительское удостоверение:
Дата рождения:
Адрес, телефон:
ШТУРМАН
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Водительское удостоверение:
Дата рождения:
Адрес, телефон:
Почтовый адрес для контактов: ____________________________________________E-mail:____________________
Подписав эту заявочную форму, Участник подтверждает, что данные, указанные им в заявочной форме являются полными и достоверными; признает и обязуется выполнять все требования регламентирующей документации; обязуется не предъявлять никаких претензий к организатору в случае получения травм членами экипажа, повреждения автомобиля экипажа, нанесения ущерба автомобилю экипажа третьими лицами; принимает на себя все риски и всю ответственность за возможные последствия своего участия Трофи спринт 27-28 апреля 2013.г. а также признает за организатором права на использование всех фото-видеоматериалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта.
Собственноручно написать: «Ознакомлен и согласен» Дата, подпись.
Водитель________________________________________________________________________
Штурман________________________________________________________________________
Дата подачи Заявочной формы на участие « _____ » ____________________ 2013 года»
(заполняется в день соревнования на Административной проверке)
Внимание! Заявку необходимо направить по электронному адресу - dudnik79@mail.ru
http://www.viking4x4.ru/ нива.. Cherokee (XJ) тр-1..Suzuki Samurai
БРДМ-2 ......